Lors d’une présentation le 21 février devant la BeMSA, l’organisation faîtière des étudiants en médecine de Belgique, le professeur émérite Stan Politis, président de la Fédération des médecins spécialistes (FMS), a exposé sa vision de la réforme programmée du paysage hospitalier 2026–2036. Réformer est nécessaire, mais le modèle proposé à quatre niveaux soulève selon lui des questions fondamentales quant à son fondement, sa faisabilité et son impact sur le terrain.

Stan Politis est parti du constat que le paysage hospitalier actuel est structurellement sous pression. Pénuries de personnel, vieillissement et tensions financières se renforcent mutuellement. Seuls 58 % des infirmiers reconnus sont effectivement actifs dans les soins. Dans le même temps, la demande augmente fortement en raison de la progression des maladies chroniques. Parmi les plus de 75 ans, 76 % présentent plusieurs affections. D’ici 2046, 65.000 infirmiers supplémentaires seraient nécessaires pour maintenir le niveau de soins. « Si nous ne faisons rien, le système se bloquera. »

Quels sont les véritables moteurs des coûts ?

Stan Politis nuance toutefois le récit démographique dominant. Selon les projections, le vieillissement et la croissance démographique expliqueraient ensemble environ un tiers de la croissance des dépenses, tandis que l’innovation et l’évolution des honoraires pèseraient au moins autant. « Nous devons être honnêtes sur ce qui alimente réellement les coûts. » Les dépenses de santé en hausse ne seraient donc pas uniquement la conséquence d’une population vieillissante : les nouveaux traitements, souvent coûteux, les innovations technologiques et les choix opérés dans le financement du système jouent également un rôle majeur.

De nombreux hôpitaux sont par ailleurs confrontés à des difficultés financières. Le système actuel de financement, qui ne rembourse que les lits « justifiés » et ne finance pas les prestations au-delà de la norme, met les établissements sous pression pour contrôler strictement la durée de séjour et l’activité. « Cette situation ne peut pas perdurer. »

Stan Politis pointe également la fragmentation du paysage hospitalier. La Belgique compte 103 hôpitaux répartis sur 189 sites. Cette configuration correspond de moins en moins à l’évolution de la médecine, selon lui. Les soins complexes exigent une concentration d’expertise, une collaboration multidisciplinaire et des volumes suffisants pour garantir la qualité. « Tout le monde fait tout, 24 heures sur 24. Ce modèle atteint ses limites. »

Quatre niveaux, davantage de concentration

Le groupe d’experts propose une réorganisation en quatre types d’institutions : hôpitaux universitaires , hôpitaux généraux régionaux , établissements de soins intermédiaires et centres médicaux locaux . 

Les soins hautement complexes seraient concentrés dans les hôpitaux universitaires et dans certains hôpitaux généraux régionaux sélectionnés. Les hôpitaux plus petits évolueraient vers des centres médicaux locaux sans hospitalisation de nuit, centrés sur les consultations et l’hospitalisation de jour.

À l’heure actuelle, seule une partie des sites répond aux critères pour fonctionner comme hôpital général régional à part entière. « Cela signifie qu’un nombre important d’hôpitaux perdra des fonctions ou devra se transformer en profondeur. » Les services d’urgence seraient limités aux hôpitaux universitaires et aux hôpitaux généraux régionaux, avec un tri via le 1733 pour les demandes de soins non urgentes.

L’argument central en faveur de cette concentration repose sur la relation volume-résultats. Des volumes plus élevés conduiraient, pour certaines interventions, à de meilleurs résultats. Stan Politis reconnaît que cela a notamment été démontré de manière convaincante pour la chirurgie oncologique et cardiaque. Il émet toutefois des réserves. « Cette relation est spécifique à certaines procédures et n’est pas linéaire. Au-delà d’un certain seuil, un volume supplémentaire apporte peu de bénéfice additionnel. » Ce principe ne devrait pas être généralisé à tous les domaines de soins.

Il souligne également que les résultats belges ne sont pas nécessairement inférieurs dans les comparaisons internationales. « Pourquoi partons-nous du principe que plus grand signifie automatiquement meilleur ? » La transparence sur les résultats et les indicateurs de qualité pourrait, selon lui, être au moins aussi importante que les seuls chiffres de volume.

L’accessibilité demeure aussi un point d’attention. L’ambition de situer 90 % de la population à moins de 30 minutes d’un hôpital paraît logique, mais pourrait en pratique renforcer les différences régionales. « L’accessibilité est plus qu’une norme théorique. Pour certaines régions, la centralisation peut constituer un véritable obstacle. »

Réforme sur réforme

La réforme du paysage hospitalier ne se déroule pas isolément. Elle s’accompagne d’une réforme de la nomenclature, d’une révision du financement hospitalier et d’une nouvelle politique de données de santé avec des registres fédérés. Stan Politis parle de « réforme sur réforme », ce qui ouvre une période de grande incertitude pour les hôpitaux et les médecins.

Il critique également la composition du groupe d’experts, estimant que les médecins spécialistes et les sociétés scientifiques étaient absents. Il qualifie le rapport final de « peu surprenant et fortement aligné sur la vision politique du ministre ». Pour la FMS, il est essentiel que les réformes soient portées par le terrain. « Sans l’apport de ceux qui travaillent quotidiennement à l’hôpital, on risque un modèle qui paraît cohérent sur le papier mais qui se heurte à la réalité. »

Autre point sensible, le statut des médecins. Si ceux-ci devaient être davantage intégrés dans un modèle classique de salarié, cela toucherait selon Stan Politis à l’autonomie professionnelle. « Ce débat doit être mené de manière ouverte et transparente. »

Sa conclusion se veut claire mais nuancée. La réforme est nécessaire et la concentration peut générer un gain de qualité. Mais la centralisation ne doit pas devenir une fin en soi. « La véritable question n’est pas de savoir combien d’hôpitaux il restera, mais si nous pouvons maintenir un équilibre entre qualité, accessibilité et durabilité. »