Les propositions visant à plafonner les suppléments d’honoraires, voire à limiter les tarifs des soins non remboursés, sont présentées par les mutualités comme des mesures sociales destinées à rendre les soins plus accessibles. Mais selon une analyse conjointe de Medi-Sphère et Le Spécialiste fondée sur les données de l’Agence Intermutualiste (AIM), ces propositions permettraient aussi aux mutualités de préserver leurs intérêts financiers. Le gain annuel potentiel est estimé à 100 millions d’euros.

Le calcul est simple: moins les mutuelles remboursent à leurs affiliés via leurs assurances hospitalisation, plus elles réalisent d’économies. Selon le Baromètre hospitalier 2023 de l’AIM, les patients ont payé cette année-là 1,51 milliard d’euros de leur poche pour des suppléments et autres frais non pris en charge. Parmi ces frais, 697 millions d’euros — soit 46 % — concernaient des suppléments d’honoraires sur des actes médicaux remboursables. « En Belgique, un supplément d’honoraire est facturé dans 19,9 % des hospitalisations classiques », précise le Baromètre.

Les principales assurances hospitalisation proposées par les mutualités couvrent ces suppléments dans certaines limites : cela varie de 200 % du tarif INAMI jusqu’à 300 % pour certaines mutualités, à condition de séjourner en chambre individuelle et d’avoir souscrit une police suffisamment étendue. D’autres formules, moins généreuses, existent également, avec des plafonds ou des délais de carence.

Les mutualités détiennent environ 42 % du marché de l’assurance hospitalisation, contre 58 % pour les assureurs privés. Tous les patients ne sont donc pas couverts par les mutualités, et toutes les polices ne prennent pas en charge l’ensemble des suppléments.

Sur base des 697 millions d’euros de suppléments d’honoraires en 2023 et en tenant compte de taux réalistes de couverture et d’utilisation, Medi-Sphère et Le Spécialiste estiment que les mutualités ont remboursé entre 16 % et 25 % de ce montant via leurs assurances, soit un coût annuel compris entre 110 et 175 millions d’euros. Si les suppléments sont plafonnés légalement — comme le prévoit l’avant-projet de loi-cadre du ministre Frank Vandenbroucke (maximum 125 % à l’hôpital, 25 % en ambulatoire) — ce coût diminuerait fortement. La question est de savoir si les primes des assurances diminueront aussi ?

Dans De Tijd du 14 juin, Frank Vandenbroucke indiquait que le supplément moyen s’élève actuellement à 106 % au-dessus du tarif de base. Si un plafond de 125 % est instauré, ce niveau moyen reste en dessous de la future limite légale. Toutefois, les cas dépassant 125 % — parfois jusqu’à 300 % — disparaîtraient, ce qui permettrait aux mutualités de réduire leurs remboursements, en particulier pour les dossiers les plus coûteux. L’économie potentielle est estimée à 100 millions d’euros par an.

Par ailleurs, Solidaris plaide également pour l’instauration de tarifs maximums sur les soins non remboursés par l’INAMI, dès lors qu’une intervention est possible, notamment via une assurance hospitalisation. Le syndicat socialiste estime que ces tarifs devraient eux aussi être encadrés par la loi.

Opposition aux tickets modérateurs plus élevés

L’opposition des mutualités à une hausse des tickets modérateurs s’inscrit dans la même logique. Solidaris, par exemple, rembourse intégralement ces tickets pour les consultations chez les généralistes conventionnés, via son assurance complémentaire obligatoire.

Une augmentation du ticket modérateur, comme le souhaitent certains syndicats médicaux, entraînerait une dépense supplémentaire pour les mutualités. Ainsi, lorsque celles-ci plaident pour des soins accessibles et abordables, elles défendent aussi leurs propres intérêts financiers.

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• Rapport AIM - Monitoring des suppléments d’honoraires lors d’un séjour hospitalier - Données 2023