L'INAMI a, pour la première fois, chiffré la manière dont les honoraires des médecins pourraient être répartis entre une rémunération de la prestation intellectuelle et une couverture des frais de pratique. Cette nouvelle note méthodologique, examinée ce lundi en Médicomut avec les hôpitaux dans le cadre de la réforme de la nomenclature médicale, explique le mode de calcul retenu et aboutit à une répartition de 65 % contre 35 %. Ce modèle constitue désormais le point de départ de la poursuite de la réforme de la nomenclature médicale.

Cette note de 67 pages est la première de trois documents de l'INAMI consacrés à la réforme de la nomenclature médicale que Le Spécialiste a pu consulter. Notre rédaction a également eu accès aux deux autres notes, qui feront l'objet d'articles distincts. Ce premier document a été élaboré par l'INAMI, le SPF Santé publique, le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) et des équipes de recherche universitaires. La méthodologie s'appuie sur les précédentes études de coûts réalisées par la KU Leuven, l'ULB, Möbius et le KCE.

La note décrit comment la réforme de la nomenclature permet de distinguer, au sein d'un honoraire, la part qui rémunère la prestation intellectuelle du médecin de celle destinée à financer les frais de pratique. L'un des volets les plus débattus de la réforme bénéficie ainsi, pour la première fois, d'un fondement méthodologique concret.

Aujourd'hui, les honoraires médicaux remplissent une double fonction. Ils rémunèrent non seulement les prestations du médecin, mais financent également le personnel, les équipements médicaux, les infrastructures, la logistique et les autres frais de fonctionnement de la pratique. Dans les hôpitaux, ce financement passe notamment par les rétrocessions prélevées sur les honoraires des médecins.

La réforme vise à dissocier ces deux composantes. Une séparation claire devrait, à terme, permettre d'évaluer distinctement les prestations intellectuelles des médecins et de construire une nomenclature plus transparente. Cette approche s'inscrit dans l'ambition d'améliorer la logique de la nomenclature actuelle, de mieux analyser les différences de revenus et de rendre le financement des soins plus transparent.

Comment l'INAMI parvient-il à 35 % ?

Les chercheurs partent d'une masse totale d'honoraires de 9,722 milliards d'euros pour l'année de référence 2019. Ils estiment ensuite l'ensemble des frais de pratique liés aux prestations médicales à 4,797 milliards d'euros. Ce montant comprend les coûts directs, tels que le personnel, le matériel et les équipements médicaux, mais aussi les coûts indirects liés à l'administration, à la logistique et au fonctionnement général des hôpitaux.

Ils identifient ensuite les frais de pratique déjà couverts aujourd'hui par d'autres canaux de financement. Il s'agit principalement du Budget des moyens financiers (BMF), qui représente 964,9 millions d'euros. Ils tiennent également compte de 408,8 millions d'euros de forfaits hospitaliers et de 50,8 millions d'euros provenant du Fonds Maribel. Ensemble, ces sources de financement représentent 1,424 milliard d'euros de frais de pratique qui ne doivent donc plus être financés par les honoraires.

Après déduction de ces financements externes, il reste 3,373 milliards d'euros. Selon les auteurs, ce montant correspond à la part des frais de pratique encore réellement intégrée dans les honoraires. Il représente 35 % de la masse totale des honoraires. Les 6,349 milliards d'euros restants, soit 65 %, correspondent à la part intellectuelle des honoraires. La note précise toutefois que cet exercice ne se prononce pas sur le niveau souhaitable des honoraires, mais illustre uniquement la méthodologie retenue.

Pas de répartition fixe pour chaque discipline

La répartition de 65 % contre 35 % ne s'applique pas à tous les médecins, à toutes les disciplines ni à tous les codes de nomenclature. Il s'agit d'une analyse macroéconomique de l'ensemble de la masse des honoraires qui sert uniquement de cadre de référence pour la poursuite de la réforme. La répartition définitive ne sera calculée que dans une phase ultérieure, prestation de nomenclature par prestation de nomenclature.

Cette distinction est essentielle, car la structure des coûts varie fortement selon la nature des prestations. Les consultations et les autres prestations cliniques reposent principalement sur le travail intellectuel du médecin et engendrent relativement peu de frais de pratique. À l'inverse, les prestations médico-techniques automatisées, comme les analyses de laboratoire, impliquent davantage d'équipements, de consommables et de personnel de soutien. Les prestations techniques et chirurgicales nécessitent, quant à elles, une utilisation intensive des blocs opératoires, un important soutien multidisciplinaire et des infrastructures médicales lourdes. C'est pourquoi l'INAMI entend établir la répartition finale non pas par discipline, mais pour chaque prestation de nomenclature.

Du modèle de calcul aux nouveaux honoraires

Le choix de l'année 2019 est délibéré. Il s'agit de la dernière année complète avant la pandémie de Covid-19 et de l'année au cours de laquelle ont débuté les différentes études de coûts sur lesquelles repose la méthodologie. Pour cette année de référence, des données suffisamment détaillées et validées sont disponibles afin de cartographier de manière cohérente l'ensemble des flux de financement.

Les auteurs soulignent à plusieurs reprises que les chiffres publiés ne constituent pas une estimation actuelle des frais de pratique. Ils illustrent uniquement la méthodologie retenue et doivent servir de base aux prochaines étapes de la réforme de la nomenclature. Ce n'est qu'une fois la répartition établie pour chaque prestation de nomenclature que les autorités pourront fixer de nouveaux honoraires.

Avec cette première note, le cadre méthodologique de la réforme est désormais posé. Deux autres notes de l'INAMI examinent plus en détail les limites de l'exercice du « 65/35 » ainsi que la manière dont sera déterminée la valeur intellectuelle des prestations médicales. Le Spécialiste analysera également ces deux documents dans des articles distincts

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