Après une première tribune consacrée au « malaise » qui traverse les soins de santé, le Dr Donald Claeys, secrétaire général de la Fédération des médecins spécialistes (FMS), poursuit sa réflexion sur les grandes réformes en cours. Dans ce second volet, il estime que les controverses permanentes autour des suppléments d’honoraires, du financement hospitalier ou encore de la gouvernance des hôpitaux empêchent désormais tout consensus durable, alors même que le système fait face à des défis structurels majeurs.

Depuis près de quatre ans, les médecins spécialistes tentent de suivre « le grand débat belge ». Nous sommes partis, il y a plusieurs années, d’une conviction : pour être efficace, tout devait être réalisé simultanément. Comme les vertèbres, les disques intervertébraux et les longs muscles du dos nous permettent de marcher confortablement debout, ce projet extrêmement ambitieux devait fixer la colonne vertébrale des soins de santé belges du XXIe siècle.

La réforme de la nomenclature comme levier

Chez les médecins, ce projet ambitieux et global suscite une défiance instinctive, mais compréhensible. Une question demeure pourtant entière : comment réduire les différences entre spécialités équivalentes lorsque chaque proposition de changement est, une fois encore, subtilement évacuée du débat ouvert ?

Des ajustements resteront naturellement nécessaires pour affiner les propositions, mais en s’écartant le moins possible de conclusions fondées sur une longue réflexion et de minutieux arbitrages.

Mais on ne construit pas une nouvelle autoroute sans bâtir d’abord les ponts indispensables.

Repenser le paysage hospitalier, le financement de l’outil hospitalier et la maîtrise des coûts d’exploitation doivent être abordés rapidement. À défaut, le modèle de soins renouvelé n’aura tout simplement pas de voie pour avancer.

L’incertitude nourrit le malaise

Le coût des nouveaux médicaments, des implants et des dispositifs médicaux devient impossible à suivre. Ils répondent à une dynamique de marché internationale sur laquelle les politiques nationales n’ont pratiquement aucune prise. Comme le marché de l’énergie, cette logique est impersonnelle, mondialisée et avant tout orientée vers la recherche du profit.

L’inquiétude est donc légitime. On peut même éprouver une certaine compréhension pour le ministre, dont les moyens d’action pour freiner ce phénomène restent limités.

Mais le grand défi des soins spécialisés intra- et extrahospitaliers reste le capital humain disponible. Un environnement intensif en travail, qui ne permet pas le télétravail et exige une disponibilité vingt-quatre heures sur vingt-quatre, constitue un problème gigantesque. La pénurie de prestataires formés — bientôt peut-être même de médecins — dessine déjà l’avenir. Et ce modèle deviendra bientôt lui aussi impayable.

Le concept doit être repensé. Aujourd’hui, les coûts liés aux prestations médicales sont presque toujours supérieurs à la part revenant au médecin. Pire encore : les dépenses de personnel et de matériel augmentent de manière exponentielle, tandis que les honoraires évoluent peu, voire pas du tout. Cela hypothèque de plus en plus la part qui relève encore de la prestation intellectuelle.

C’est précisément pourquoi il est important de tenter de séparer coûts et honoraires, ce qui ne dit encore rien de la destination des moyens destinés à couvrir ces coûts.

Le paratonnerre

Au-dessus de ces défis structurels et de l’incertitude qu’ils génèrent, un dossier continue de faire office de paratonnerre : les « suppléments d’honoraires ». Ils permettent de jouer sur les oppositions politiques, de gagner du temps et, surtout, d’éviter le consensus.

Ce dossier donne le sentiment d’être ressorti à tout moment pour couvrir les interminables atermoiements et les résistances silencieuses de certaines parties concernées. Les progressistes peuvent ainsi être réduits au silence, tandis que les conservateurs gagnent du temps pour qu’aucun consensus ne soit jamais atteint. Nous demandons donc de laisser ce sujet temporairement de côté.

Le paysage hospitalier suit les soins, et non l’inverse

Aujourd’hui, les hôpitaux sont administrés de manière professionnelle, comme un outil solide. Les médecins restent directement aux côtés du patient, mais les responsables hospitaliers observent eux aussi les réalités de près, avec le sens des responsabilités.

La transformation du paysage hospitalier s’inscrit dans l’évolution de la pensée et de la pratique médicales. La tendance est claire : concentration des soins aigus, coopération en groupes et associations, différenciation des rôles au sein des spécialités. Ce n’est pas une perte de liberté professionnelle, mais un gain de qualité pour le patient comme pour le médecin — à condition que l’expertise et le contenu des soins, et non le lobbying, déterminent l’offre.

Pour accompagner cette évolution, un financement équitable, transparent et strictement contrôlé doit être mis en place simultanément.

La réforme du financement hospitalier ne peut réussir que si elle suit la réforme du paysage des soins, et non l’inverse.

Cette réforme du paysage oblige précisément à réfléchir à deux fois. Une tendance à la superspécialisation se développe parallèlement à une innovation coûteuse. Les médecins spécialistes s’éloignent progressivement de leur large formation de base.

Les gardes deviennent problématiques, non parce que l’équilibre entre vie professionnelle et vie privée serait perturbé, mais en raison d’une spécialisation poussée si loin qu’un chirurgien vasculaire, par exemple, n’est plus en mesure d’assurer la garde d’un chirurgien général.

Avec les fusions hospitalières et la concentration des pathologies, certaines gardes sont désormais assurées par des médecins situés à plusieurs dizaines de kilomètres de l’hôpital central. Attention à ne pas glisser vers des hôpitaux excellents en journée, mais occupés la nuit uniquement par des assistants en formation.

Faut-il installer tous les robots chirurgicaux sur un seul site, ou en prévoir également un sur un site périphérique où seul l’hôpital de jour est encore proposé ?

Dans la presse professionnelle, les tribunes contradictoires se multiplient. Une grande partie des médecins spécialistes hospitaliers lisent ces textes et se taisent, mais ils sont en colère parce qu’ils y découvrent des opinions qui n’ont pas toujours été concertées avec le terrain.

Après une véritable concertation, il ne peut pourtant y avoir qu’un seul plan stratégique cohérent et global par région. Tout l’art de cette planification consiste à regarder suffisamment loin dans l’avenir, sans nostalgie.

Lors d’un lancement réussi, tous les étages de la fusée sont soigneusement reliés entre eux bien avant le départ, et les simulations minutieuses se succèdent avant le décollage.

Les moyens sont limités, le contrôle est indispensable — avec une responsabilité commune et partagée. Le contrôle est un mot inconfortable, qui suscite rapidement la méfiance, mais il reste indispensable.

Les ministres doivent surveiller le budget disponible, les hôpitaux doivent travailler de manière efficace et sûre, et les jeunes professionnels de santé doivent recevoir des perspectives. Mais qui garantit, qui contrôle, qui facilite cette vision des soins ?

Les médecins et les organismes assureurs jouent ici un rôle de gardiens du système.

Les organismes assureurs veillent au principe de solidarité.

Les médecins veillent à l’utilisation pertinente des moyens dans l’intérêt du patient.

Après la séparation de l’honoraire strictement professionnel, les médecins comptent parmi les seuls acteurs sans risque de conflit d’intérêts. C’est pourquoi le contrôle de l’utilisation des moyens doit relever des prestataires de soins, quelle que soit la source du financement.

Une petite modification législative, un grand pas vers l’avenir

Le modèle dual existant entre conseil médical et gestion hospitalière est précieux, à condition d’être renforcé. Une adaptation limitée mais claire de la loi suffirait : étendre l’avis renforcé du conseil médical à l’ensemble des moyens de soins financés par les pouvoirs publics ; ancrer la concertation permanente et le consensus comme principe obligatoire ; renforcer la démocratie interne au sein des conseils médicaux.

La présence de médecins dans les conseils d’administration a du sens, mais rechercher une majorité médicale n’est ni logique ni souhaitable. Dans un modèle dual bien conçu, la gestion et le conseil médical décident ensemble, par consensus, de la stratégie globale et de l’affectation des personnes et des moyens. Ensuite, les directions, les médecins-chefs et les chefs de service mettent ces choix en œuvre de manière professionnelle, grâce à leur expertise et à des lignes directrices claires.

La gestion et le conseil médical décident ; la structure de direction exécute. C’est cela, la définition de la cogouvernance dans une organisation sans but lucratif.

Il est important d’inscrire dans la loi une structure de concertation capable de garantir une utilisation prudente et correcte des moyens.

L’idée de laisser les directions ou les fédérations hospitalières élaborer unilatéralement le modèle de gouvernance hospitalière constituerait un mauvais départ. Elle ferait le jeu de ceux qui veulent marquer des points en alimentant le malaise et en opposant les parties prenantes.

Lorsqu’il s’agit de gérer une institution créée pour dispenser des soins avec des fonds publics, l’apport des soignants est indispensable.

Il revient au législateur d’ancrer dans la loi, pour les quarante prochaines années, une responsabilité partagée d’une clarté absolue.

Enfin

Chaque acteur de ce système complexe agit sans aucun doute de bonne foi. Mais il est temps de sortir de la controverse et de poser des choix qui tiennent sur le fond. Voilà bientôt quatre ans que ce chantier est ouvert. Le consensus n’est pas une faiblesse. Le consensus est la condition de la réforme.

Générer du malaise demande moins d’énergie que proposer des solutions. Il suffit parfois de s’écouter. Encore faut-il que cette écoute concerne tous les ténors du système.