Les 11 « sages » chargés par la Conférence interministérielle de proposer une nouvelle réforme du « paysage hospitalier » belge ont rendu leur copie le 17 décembre dernier. Étant donné la compétence et l’expérience de terrain d’un grand nombre d’entre eux, on s’attendait à un projet bien étayé. On n’a pas été déçu : l’approche est claire, pragmatique et orientée vers une organisation qualitative des soins. Les arguments sont convaincants, le timing proposé assez réaliste. Il manque néanmoins quelques recommandations.

Le rapport propose une restructuration en quatre types de structures de soins : les centres hospitaliers universitaires (CHU), les hôpitaux généraux (dits « régionaux ») (HGR), les centres médicaux locaux (CML) et les hôpitaux de soins intermédiaires (HGS) pour les longs séjours. L’élément central et novateur de la proposition réside dans une répartition progressive des sites hospitaliers aigus actuels en HGR, devant comprendre à terme au moins 240 lits, et en CML, limités à une activité de jour programmée. Ces derniers seraient liés structurellement à un HGS, chaque entité assumant une prise en charge spécifique des patients.

Gouvernance unique

Néanmoins, les recommandations des experts comportent quelques blancs qui méritent une attention particulière. Nous en mentionnerons trois.

1. La structuration d’un échelonnement des soins requiert au préalable une stratégie et une responsabilité économique uniques, donc une gouvernance unique.
   Le rapport « encourage les fusions et la collaboration entre les hôpitaux » (p. 57). Cette formulation est bien trop tiède : la réussite de la restructuration proposée requiert en premier lieu, non pas une « fusion » au sens hospitalier du terme, mais la concentration sous un pouvoir organisateur unique de l’ensemble des sites amenés à coopérer : dans un système hospitalier concurrentiel, il n’est possible d’organiser un vrai partage des rôles que si un seul conseil d’administration assume la stratégie de l’ensemble, ainsi que son résultat économique global. La constitution de ces entités doit donc précéder la mise en œuvre de la restructuration, et non pas être envisagée comme un simple souhait facilitateur. Cela suppose donc que le point d’aboutissement de la réforme soit décidé dès le départ : revoir, au cours des années, quels sont les hôpitaux qui se transformeraient en HGS ou en CML est le meilleur moyen de relancer une course à l’échalote où chaque site tentera d’atteindre les critères nécessaires pour conserver le niveau de soins le plus élevé, soupçonnant ses partenaires potentiels d’avoir une stratégie cachée alternative. Le démarrage de la réforme doit d’abord se concentrer, zone par zone, sur la détermination de qui collaborera avec qui. La manière de réorganiser les sites hospitaliers en HGS et CML en découlera, y compris avec des déplacements de lits. C’est pour avoir négligé cette condition essentielle que la plupart des Réseaux loco-régionaux se sont finalement perdus dans des projets secondaires de plus en plus vides de sens.

2. L’intégration des hôpitaux privés et publics nécessite une « privatisation » généralisée ou un statut spécifique de l’hôpital.
   « Les hôpitaux privés et publics doivent pouvoir fusionner plus aisément » (p. 57), sous statut privé (on n’imagine pas que ce soit sous statut public), afin de pouvoir envisager l’échelonnement des structures sous une gouvernance commune. La législation flamande de 2017 sur les « ziekenhuisverenigingen » est citée en exemple. Reste que le statut juridique ne concerne pas que la nature privée ou publique du gestionnaire : une cohérence dans la gestion des personnels, en particulier contractuels, impose un choix entre cadre public ou cadre privé. On n’imagine pas non plus qu’on puisse continuer à nommer du personnel statutaire dans un site et pas dans l’autre, alors qu’un des objectifs est précisément de pouvoir organiser une plus grande mobilité des travailleurs au sein de la nouvelle entité. De plus, l’intervention obligatoire du gestionnaire public dans le déficit d’un hôpital dont il a la gestion mènerait inévitablement à une concentration des activités déficitaires dans le site resté public.
   La cohérence impose donc une uniformisation des statuts des sites amenés à collaborer, dans une entité privée ou dans une forme juridique « ad hoc ». Certaines particularités de l’hôpital public pourraient sans doute être mieux préservées dans le cadre de la création d’un statut juridique propre, comme on l’a fait pour les mutuelles. Cette option est mise en avant depuis longtemps par certaines fédérations.

3. Il faut faire table rase des contraintes liées aux collaborations du passé.
   La nécessité d’adapter toute la législation existante sur les collaborations interhospitalières (les normes minimales, les agréments en cascade, etc.) afin de les mettre en cohérence avec le nouveau projet n’est mentionnée qu’en annexe (p. 68). Or, on ne construira rien si on ne crée pas d’emblée un cadre qui permette à chaque gestionnaire des nouvelles entités d’organiser une offre de soins qui soit entièrement compatible avec les nouvelles structures. Il s’agit d’un travail colossal, tant les conditions de collaboration sont actuellement hétéroclites. À lire le rapport, on se demande même comment il sera possible de maintenir la législation sur les Réseaux, qui n’a pas dix ans, avec ce nouveau projet. Ne faut-il pas avoir le courage de les supprimer ? Il ne faudra en tout cas pas compter sur les entités fédérées, compétentes pour accorder les agréments, pour fermer les yeux sur les conditions prévues dans les dizaines d’arrêtés royaux sur la dialyse, la cardiologie interventionnelle, les cliniques du sein, etc., lorsqu’elles seront contradictoires avec les normes des HGS ou des CML.

Erreurs du passé

De nombreuses réformes hospitalières ont été vouées à l’échec parce que la question de la transition vers le modèle projeté n’a pas été suffisamment prise en compte. On ne peut construire un nouvel immeuble solide que si l’on commence par adapter les fondations. Les Réseaux loco-régionaux semblent sur le point de passer à l’histoire, comme les groupements et les bassins de soins, pour avoir ignoré cette nécessité, malgré les nombreuses mises en garde des cabinets ministériels. Le nouveau paysage, s’il ne veut pas connaître le même sort, doit éviter de tomber dans les sempiternelles erreurs du passé. C’est tout le bien qu’on lui souhaite…

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