Een consensus bereiken is vele malen productiever dan het zoeken naar controversen. Dat schrijft Dr. Donald Claeys, secretaris-generaal van de Federatie Medische Specialisten, in een tweede opiniestuk, een vervolg op deel 1 “onrust”.

Artsen-specialisten proberen sinds een viertal jaar te volgen in “het groot Belgisch debat”:  

We zijn jaren geleden vertrokken met Er is geen twijfel dat om effectief te zijn alles tegelijk moet gerealiseerd worden. De wervels, de tussenschijven en de lange rugspieren laten ons toe comfortabel rechtop te lopen voor een zeer ambitieus project dat de ruggengraat van de gezondheidszorg voor de 21e eeuw in België moet vastleggen.

Nomenclatuurhervorming als hefboom  

Bij de artsen is er een gezonde argwaan bij dit prestigieuze allesomvattende project. Toch blijft de uitdaging: hoe doen we het om de verschillen tussen gelijkwaardige specialismen weg te werken, zeker als elk voorstel tot verandering opnieuw buiten het open debat subtiel wordt afgevoerd?

Natuurlijk zullen nog toetsen nodig zijn om de voorstellen bij te sturen maar liefst zo weinig mogelijk afwijkend van conclusies berustend op lang wikken en wegen. 

Men kan geen nieuwe snelweg aanleggen zonder eerst de noodzakelijke bruggen te bouwen. 

Het herdenken van het ziekenhuis landschap, de financiering van het werktuig en het beheersen van de kost van de exploitatie moet snel worden aangepakt, zo niet heeft het vernieuwde zorgmodel geen snelweg om vooruit te geraken. 

Onzekerheid brengt onrust  

De kostprijzen van nieuwe medicatie, implantaten en hulpmiddelen zijn niet bij te houden. Zij volgen immers een internationale marktdynamiek waarop het nationaal beleid nauwelijks grip heeft. Deze markt is net zoals de prijs van energie toelevering; totaal onpersoonlijk, mondiaal bepaald en vooral gericht op winstbejag. Onrust hiervoor is op zijn plaats, zelfs begrip voor de minister die dit fenomeen slechts beperkt kan afremmen. 

Maar de grootse uitdaging in de intra- en extramurale specialistische zorg is het menselijke kapitaal dat kan worden ingezet. Een arbeidsintensief milieu dat geen thuiswerk toelaat en een 24u-beschikbaarheid eist, is een gigantisch probleem. Tekort aan opgeleide zorgverstrekkers -straks zelfs aan artsen- is het toekomstbeeld. Binnenkort ook nog onbetaalbaar. Het concept moet worden herbekeken. Op vandaag zijn de kosten verbonden aan de medische prestaties bijna altijd hoger dan het deel voor de arts, erger nog: personeel en materiaal groeien exponentieel terwijl het ereloon weinig of niet evolueert. Dat hypothekeert meer en meer het gedeelte dat overblijft als intellectuele prestatie. 

Juist daarom is het belangrijk om wel te proberen kost en ereloon te splitsen, wat nog niets zegt over waar de gelden die de kosten moeten dekken, terecht moeten komen.  

De bliksemafleider 

Bovenop deze structurele uitdagingen en de onzekerheid die ze genereren, blijft één dossier als een bliksemafleider fungeren: “de ereloonsupplementen”. Daarmee kan men politieke tegenstellingen uitspelen, tijd winnen en vooral: consensus vermijden. Het voelt als een soort “Epstein” dossier dat we te pas en onpas bovenhalen om het eindeloze getreuzel en de stille weerstanden van sommige betrokken partijen tijd te geven. Zo kunnen we de progressieven monddood maken, de conservatieven tijd laten winnen om nooit een consensus te bereiken. We vragen om dit onderwerp dus even terzijde te laten! 

Ziekenhuislandschap volgt zorg, niet omgekeerd 

Vandaag worden ziekenhuizen professioneel bestuurd als een degelijk werktuig. De artsen staan rechtstreeks naast de patiënt, maar ook de ziekenhuisverantwoordelijken kijken van dichtbij toe met verantwoordelijkheidszin.  

De verandering van het landschap past in de verandering van het medisch denken en werken. De evolutie is onmiskenbaar: concentratie van acute zorg, samenwerking in groepen en associaties, differentiatie van rollen binnen specialismen. Dat is geen verlies aan professionele vrijheid, maar winst aan kwaliteit voor de patiënt en voor de arts - op voorwaarde dat expertise en zorginhoud en niet lobbying, het aanbod bepalen. 

Om deze evolutie te faciliteren, moet er simultaan een eerlijke, transparante en streng bewaakte financiering komen.  

Hervorming van de ziekenhuisfinanciering kan enkel slagen als ze volgt op de hervorming van het zorglandschap en niet omgekeerd. 

Juist de hervorming van het landschap stimuleert om tweemaal na te denken. Er is een trend naar superspecialisatie parallel met dure innovatie. Artsen-specialisten vervreemden van hun brede basisvorming. Wachtdiensten worden problematisch, niet omdat de work-life balance wordt verstoord maar door de verregaande specialisering waardoor onder andere de vasculair chirurg niet meer in staat is de wachtdienst van een algemeen chirurg waar te nemen. Door de versmelting van ziekenhuizen en de concentratie van pathologie wordt de wachtdienst plots waargenomen door artsen op tientallen kilometers verwijderd van het kernziekenhuis. Opgelet dat we niet afglijden naar ziekenhuizen die TOP zijn overdag maar tijdens de nacht bemand worden enkel door assistenten in opleiding. Moeten ook alle operatie-robots op een site worden geïnstalleerd of toch ook één op een perifere site waar enkel dagziekenhuis wordt aangeboden? Op elke bladzijde van de vakpers staan tegengestelde opiniestukken door collega’s. Een groot deel van de ziekenhuisartsen-specialisten lezen de krant en zwijgen, maar ze zijn boos omdat ze meningen lezen die niet altijd zijn overlegd met de werkvloer.  

Na goed overleg is er hoe dan ook maar één strategisch verantwoord en allesomvattend plan per regio. De kunst bij die planning is ver genoeg in de toekomst te kijken zonder nostalgie. 

Bij een geslaagde lancering hangen alle trappen van de raket zorgvuldig aan elkaar verbonden lang voor de start wordt gegeven, vooraf volgen zorgvuldige simulaties elkaar op. 

De middelen zijn beperkt, controle is onmisbaar - met gedeelde gezamenlijke verantwoordelijkheid. Controle is een ongemakkelijk woord dat vlug argwaan opwekt maar is onmisbaar.  

Ministers moeten het beschikbaar budget bewaken, ziekenhuizen moeten efficiënt en veilig werken, en jonge zorgprofessionals moeten perspectief krijgen. Wie garandeert, wie controleert, wie faciliteert deze Utopia van de zorg? 

Artsen en verzekeringsinstellingen fungeren daarbij als poortwachters van het systeem. 

Verzekeringsinstellingen waken over het solidariteitsprincipe. 

Artsen bewaken het doelmatig gebruik van middelen in het belang van de patiënt. 

Na de afsplitsing van het zuivere professionele honorarium behoren artsen tot de enigen zonder kans op belangenvermenging. Daarom moet de controle op het aanwenden van de middelen bij de zorgverstrekkers liggen, ongeacht de financieringsbron. 

Een kleine wetswijziging, een grote stap voorwaarts naar de toekomst. 

Het bestaande duale model tussen medische raad en ziekenhuisbeheer is waardevol, mits versterkt: een beperkte maar duidelijke wetsaanpassing volstaat: 

• breid het verzwaard advies van de medische raad uit tot alle overheidsgedragen zorgmiddelen; 

• veranker permanent overleg en consensus als verplicht principe; 

• en versterk de interne democratie binnen medische raden. 

Artsen in raden van bestuur is zinvol, maar een meerderheid nastreven is noch logisch, noch wenselijk. In een goed geconcipieerd duaal model beslist bestuur en medische raad, samen en in consensus over globale strategie en aanwending van mensen en middelen. Daarna kunnen de directies, hoofdartsen en diensthoofden dit met duidelijke richtlijnen professioneel uitvoeren dankzij hun vakkennis. Bestuur en medische raad beslissen de directiestructuur voert uit. Dit is de definitie van “co-governance” in een non-profit organisatie. 

Het is belangrijk een in de wet gebeitelde overlegstructuur samen te stellen om die garantie van zorgvuldige en juiste aanwending te borgen.  

Het idee om het model van de ziekenhuisgovernance eenzijdig te laten uitwerken door directies of ziekenhuiskoepels is een foute start, het speelt in de kaart van wie wil scoren met onrust en speelt de stakeholders uit elkaar. Bij het beheren van een instelling opgericht om met overheidsgelden zorg te verlenen, is vooral de input van zorgverleners nodig. 

Aan de wetgever om de volgende 40 jaar te verankeren in de wet met een kristalheldere gedeelde verantwoordelijkheid.  

Tot slot  

Iedere actor in dit complexe zorgsysteem handelt zonder twijfel te goeder trouw.  

Het is tijd om de controverse los te laten en keuzes te maken die inhoudelijk standhouden, wij zijn straks vier jaar bezig. 

Consensus is geen zwakte. Consensus is voorwaarde voor hervorming. 

Onrust genereren vraagt minder energie dan oplossingen voorstellen. Het volstaat om nu en dan naar elkaar te luisteren. Dat luisteren geldt dan wel voor alle tenoren! 

Lees ook : Onrust (Donald Claeys)